CMHA Champlain East

Nom

Adresse postale (incl. code postal)

Téléphone

Courriel

Dans quelle communauté vivez-vous?

Stormont Dundas Glengarry Prescott

Dans quelle catégorie d’âge appartenez-vous?

Quel est votre langue préférée? Quelles langues parlez-vous? Veuillez cocher tout ce qui s’applique.

Anglais Français Autre

Si vous ne vous sentez pas à l’aise de communiquer dans aucune de ces langues, quelle est votre langue de communication?

Lequel des énoncés suivants vous décrit? Veuillez cocher tout ce qui s’applique. J’ai vécu des expériences avec la santé mentale et / ou les dépendances….

en tant que client en tant que membre de la famille / ami(e) du client en tant que fournisseur de soins en tant que les 2, client et membre de la famille / fournisseur de soins

Quels programmes ou services de l’ACSM Champlain Est votre famille ou la personne qui vous est chère ont expérimentés? Veuillez cocher tout ce qui s’applique.

Services de gestion de cas intensive

Gestion de cas intensive Soutien au logement Amassement compulsif Soutien à la famille Jeunes en transitionn Déjudiciarisation/Déjudiciarisation avant la mise en accusation/Services lors de la liberation à la cour Soutien à la cour Soutien à l’employabilité / Vocationnel

Centres de ressources

Activités socio-récréatives Focus sur la forme Groupes d’entraide Groupes pour jeunes

Groupes

Sans partager de renseignements personnels sur la santé, décrivez brièvement votre expérience avec l’ACSM Champlain Est et des services de santé mentale et / ou les services contre les dépendances, ainsi que la perspective unique que vous apporteriez au Conseil consultatif pour les clients et les fournisseurs de soins de l’ACSM Champlain Est (CCFS). Notez vos commentaires ci-dessous ou attachez-les sur une page séparée.

Veuillez indiquer votre niveau d’engagement dans les domaines suivants.

Je suis passionné(e) par l’amélioration de l’expérience client

Oui Non

Je suis en bonne santé et je peux contribuer activement

Oui Non

Je suis ouvert(e) d’esprit et j’ai une attitude positive

Oui Non

Je suis à l’aise pour parler devant les autres

Oui Non

Je suis à l’aise pour parler avec d’autres des services, des programmes et / ou des soins de santé mentale et / ou de toxicomanie auxquels j’ai eu accès dans le cadre de mon propre rétablissement.

Oui Non

Veuillez indiquer votre expérience dans les domaines suivants. Si «oui», veuillez fournir une brève description de vos antécédents et de votre expérience.

Membre d’un conseil consultatif formel ou informel.

Oui Non

Descrption

Diriger un groupe ou un comité (p. ex. une association de parents d’élèves).

Oui Non

Descrption

Domaines d’expertise spécialisés (p. ex. amélioration des processus, qualité, éducation, planification stratégique, communications, marketing).

Oui Non

Descrption

Travailler dans le secteur des soins de santé (p. ex. santé mentale, toxicomanies, enfants, jeunes, personnes âgées, soins complexes, soins de longue durée ou travail au sein d’un organisme communautaire).

Oui Non

Descrption

S’il vous plaît, laissez-nous savoir si vous avez besoin d’accommodement spécifique afin de participer au comité. Si vous préférez en discuter avec quelqu’un, nous pouvons vous contacter directement, veuillez nous indiquer ci-dessous quelle est la meilleure façon de vous contacter.

Lequel des horaires suivants êtes-vous disponible pour assister à des réunions trimestrielles en personne?

Veuillez cocher tout ce qui s’applique.

Matins de semaine (p. ex. 9h00-11h00) Demi-journées en semaine (p. ex. 11h00 – 13h00) Début d’après-midi en semaine (p. ex. 13h00-16h00) Fin d’après-midi en semaine (p. ex. 16h00-18h00)fternoons (e.g.4pm-6pm) Soirées en semaine (p. ex. 19h00-20h00)

S’il vous plait, laissez-nous savoir si vous avez accès à ce qui suit:

Cellulaire et /ou téléphone fixe Accès Internet Courriel personnel

Veuillez cocher pour indiquer que vous êtes disponible à participer activement aux initiatives en cours du CCFS pour le prochain mandat de deux ans.

Veuillez cocher pour indiquer que vous êtes d’accord avec la politique des bénévoles de l’ACSM, qui exige que tous les bénévoles actifs soumettent un casier judiciaire et une recherche pour secteurs vulnérables.

En plus de compléter ce qui précède, vous pouvez également joindre une copie de votre CV et une lettre de motivation pour considération.

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Taille maximum de téléchargement : 64,00 MB

Formulaire CCFS

Quels programmes ou services de l’ACSM Champlain Est votre famille ou la personne qui vous est chère ont expérimentés? Veuillez cocher tout ce qui s’applique.

Veuillez indiquer votre niveau d’engagement dans les domaines suivants.

Veuillez indiquer votre expérience dans les domaines suivants. Si «oui», veuillez fournir une brève description de vos antécédents et de votre expérience.

Lequel des horaires suivants êtes-vous disponible pour assister à des réunions trimestrielles en personne?

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