Calendrier communautaire
Accessibilité
Contactez-nous

À propos de l’ACSM
Santé mentale
Nos services
Formations
Être impliqué
Espace client

DONATE
REFERRAL

Accueil /
Être impliqué /
Bénévolat /
FORMULAIRE CCFS

Nom *

Addresse postale *

incl. code postal

Téléphone *

Courriel *

Dans quelle communauté vivez-vous?

Stormont

Dundas

Glengarry

Prescott

Dans quelle catégorie d'âge appartenez-vous?

18-24

25-39

40-59

60-80

80+

Quel est votre langue préférée? Quelles langues parlez-vous? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.

Anglais

Français

Autre

Si vous ne vous sentez pas à l'aise de communiquer dans aucune de ces langues, quelle est votre langue de communications?

Lequel des énoncés suivants vous décrit? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.

J'ai vécu des expériences avec la santé mentale et/ou les dépendances... *

entant que client

en tant que membre de la famille/ami(e) deu client

en tant que fournisseur de soins

en tant que les 2, client et membre de la famille/fournisseur de soins

Quels programmes ou services de l'ACSM Champlain Est votre famille ou la personne qui vous est chére ont expérimentés? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.

Services de gestion de cas intensive *

Gestion de cas intensive

Soutien au logement

Ammassement compulsif

Soutien à la famille

Jeunes en transition

Déjudicarisation/Déjudiciarisation avant la mise en accusation/Services lors de la liberation à la cour

Soutien à la cour

Soutien à l'employabilité/Vocationnel

Centre des ressources *

Activitiés socio-récréatives

Fous sur la forme

Groupes d'entriade

Groupes pour jeunes

Groupes *

WRAP

FRAP

Amassement compulsif

Solution à la colére

Gestion de stress

Sans partager de renseignements personnels sur la santé, décrivez briévement votre expérience avec l'ACSM Champlain Est et des services de santé mentale et/ou les services contre les dépendances, ainsi que la perspective unique que vous apporteriez au Conseil consultatif pour les clients et les fournisseurs de soins de l'ACSM Champlain Est (CCFS).

Veuillez indiquer votre niveau d'engagement dans les domaines suivants.

Je suis passionné(e) par l'amélioration de l'expérience client *

Oui

Non

Je suis en bonne santé et je peux contribuer activement

Oui

Non

Je suis ouvert(e) d'esprit et j'ai une attitude positive

Oui

Non

Je suis à l'aise pour parler devant les autres

Oui

Non

Je suis à l'aise pour parler avec d'autres des services, des programmes et/ou des soins de santé mentale et/ou de toxicomanie auxquels j'ai eu accés dans le cadre de mon propre rétablissement.

Oui

Non

Veuillez indiquer votre expérience dans les domaines suivants. Si veuillez fournir une bréve description de vos antécédents et de votre expérience.

Membre d'un conseil consultatif formel ou informel.

Oui

Non

Experience

Diriger un groupe ou un comité (p.ex. une association de parents d'élèves)

Oui

Non

Experience

Domaines d'expertise spécialisés (p.ex. amélioration des processus, qualité, éducation, planification stratégique, communications, marketing).

Oui

Non

Travailler dans le secteur des soins de santé (p.ex. santé mentale, toxicomanies, enfants, jeunes, personnes agées, soins complexes, soins de longue durée ou travail au sein d'un organisme communautaire).

Oui

Non

S'il vous plait, laissez-nous savoir si vous avez besoin d'accommodement spécifique afin de participer au comité. Si vous préférez en discuter avec quelqu'un, nous pouvons vous contacter directement, veuillez nous indiquer ci-dessous quelle est la meilleure facon de vous contacter.

Lequel des horaires suivants etes-vous disponible pour assister a des réunions trimestrielles en personne? Veuillez cocher tout ce qui s'applique. *

Matins de semaine (p.ex.9h00-11h00)

Demi-journée en semaine (p.ex.11h00-13h00)

Début d'aprés-midi en semaine (p.ex.13h00-16h00)

Fin d'aprés-midi en semaine (p.ex.16h00-18h00)

Soirées en semaine (p.ex.19h00-20h00)

S'il vous plait, laissez-nous savoir si vous avez accés à ce qui suit *

Cellulaire et/ou téléphone fixe

Accés Internet

Courriel personnel

Veuillez cocher pour indiquer que vous êtes disponible à participer activement aux initiatives en cours du CCFS pour le prochain mandat de deux ans.

Veuillez cocher pour indiquerque vous êtes d'accord avec la politiques des bénévoles de l'ACSM, qui exige pue tous les bénévoles actifs soumettent un casier judiciaire et une recherche pour secteurs vunérables.

En plus de compléter ce qui pré cede, vous pouvez également joindre une copie de votre CV et une lettre de motivation pour considération.

×

Glisser-déposer les fichiers ici ou parcourir

Numéro d'enregistrement
d'organisme de bienfaisance:
12392 1363 RR0001

Droits d'auteur © 2024
ACSM Champlain East

À propos de l’ACSM

À propos de l’ACSM
Rapports annuels
Contactez-nous

CE QUE NOUS FAISONS

Notre vision, mission et valeurs
Plan stratégique

Trouvez-nous sur

Bureau central situé au:
329, rue Pitt
Cornwall, Ontario K6J 3R1

Bureau de Hawkesbury
444, rue McGill, Suite 101
Hawkesbury, Ontario K6A 1R2

heures d'ouverture:
du lundi au vendredi 8h30-16h30

1-800-493-8271
office@cmha-east.on.ca

Accessibilité | Droit d’auteur et autorisations | Politique de confidentialité | Avertissement

Home
About Us
Mental Health
Our Services
Get Involved
Client Area
Education & Training
---------------------
Donate
Referral

Truth and Reconciliation - Notice of Disruptions

Please note that all offices and resource centres

will be closed Tuesday September 30th for

National Day for Truth and Reconciliation

and will reopen Wednesday October 1st

for regular business hours.

Sorry for any inconvenience this may cause.

Veuillez noter que tous les bureaux ainsi que les centres de ressource

seront fermés mardi le 30 septembre pour

la Journée nationale de la vérité et de la réconciliation

et réouvriront mercredi le 1 octobre

pour les heures régulières.

Nous sommes désolés de l'inconvénient.

In Crisis? Call the Mental Health Helpline at 1-866-531-2600 or find your local CMHA branch.

We use cookies to improve your experience on our website. By browsing this website, you agree to our use of cookies. Read more about our Privacy Policy.