incl. code postal

Dans quelle communauté vivez-vous?

Dans quelle catégorie d'âge appartenez-vous?

Quel est votre langue préférée? Quelles langues parlez-vous? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.

Lequel des énoncés suivants vous décrit? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.

J'ai vécu des expériences avec la santé mentale et/ou les dépendances... *

Quels programmes ou services de l'ACSM Champlain Est votre famille ou la personne qui vous est chére ont expérimentés? Veuillez cocher tout ce qui s'applique.

Services de gestion de cas intensive *
Centre des ressources *
Groupes *

Veuillez indiquer votre niveau d'engagement dans les domaines suivants.

Je suis passionné(e) par l'amélioration de l'expérience client *
Je suis en bonne santé et je peux contribuer activement
Je suis ouvert(e) d'esprit et j'ai une attitude positive
Je suis à l'aise pour parler devant les autres
Je suis à l'aise pour parler avec d'autres des services, des programmes et/ou des soins de santé mentale et/ou de toxicomanie auxquels j'ai eu accés dans le cadre de mon propre rétablissement.

Veuillez indiquer votre expérience dans les domaines suivants. Si veuillez fournir une bréve description de vos antécédents et de votre expérience.

Membre d'un conseil consultatif formel ou informel.
Diriger un groupe ou un comité (p.ex. une association de parents d'élèves)
Domaines d'expertise spécialisés (p.ex. amélioration des processus, qualité, éducation, planification stratégique, communications, marketing).
Travailler dans le secteur des soins de santé (p.ex. santé mentale, toxicomanies, enfants, jeunes, personnes agées, soins complexes, soins de longue durée ou travail au sein d'un organisme communautaire).
Lequel des horaires suivants etes-vous disponible pour assister a des réunions trimestrielles en personne? Veuillez cocher tout ce qui s'applique. *
S'il vous plait, laissez-nous savoir si vous avez accés à ce qui suit *
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